Главная Упражнения Как вязать хирургический узел стоматологии. Хирургический узел: использование в различных оснастках. Виды хирургических узлов

Как вязать хирургический узел стоматологии. Хирургический узел: использование в различных оснастках. Виды хирургических узлов

Для правильного монтажа фидера необходимо прочно зафиксировать кормушку и поводок в одну конструкцию, для этого используют разнообразные соединительные узлы, один из самых популярных среди профессионалов - узел хирургическая петля. Для уловистости снасти и продуктивности рыбалки необходимо уметь правильно вязать хирургическую петлю, знать все нюансы и слабые стороны этого метода крепления и немного попрактиковаться. Так, как вязать её правильно, где она применяется и почему новички часто допускают одну и ту же ошибку, которая становится причиной неудач и потери всей оснастки вместе с «трофейной рыбой»?

Зачастую для таких петель берут синтетические шнуры и лески, обладающие высокими показателями прочности, при этом концы снасти плотно фиксируются, дабы не возникало никаких проблем. Вяжется хирургическая петля при необходимости крепления поводки или кормушки, а также в некоторых частных случаях, когда соединяются концы лески. Иногда она может спасти даже в случае, если у вас нет запасной основной лески, а длина не позволяет использовать оставшийся кусок.

Сегодня, помимо самой петли, для подготовки фидерных снастей вяжутся также:

Узел для крепления к катушке.
Хирургический узел.

Но всё же ни одному узлу не сравниться с хирургической петлёй при креплении фидера, так как под большими нагрузками большая часть просто не выдерживает, в то время как петля способна противостоять даже резким рывкам массивной рыбы, что поможет подсечь и вытащить трофейный экземпляр, который, в противном случае, сорвался бы и уплыл вместе со всей вашей оснасткой.

Однако отмечаются и случаи, когда даже хирургический узел не выдерживает нагрузки, но связанно это либо с плохой реализацией, либо с мусором у дна водоёма, за который цепляется снасть.

Само название сбивает с толку многих не связанных с рыбалкой людей, но предположения о том, что узел используется самими хирургами на самом деле верны, вот только во врачебной практике он наоборот - называется «морским». Главное достоинство крепежа в обеих сферах - крепкое сцепление за счёт силы трения в петле позволяет избавиться от «отростков» под основание, что необходимо не только врачам, но и рыбакам, особенно для мобильности снастей. А ведь с тяжёлой кормушкой в придачу к крючку и грузу, когда вы ловите на фидеры, надёжность приобретает первостепенное значение, особенно когда снасть крепится между двумя различными видами лески.

Так:

Для фидеров часто используют флюорокарбонат или плетёнку.
Для удобных и дальних забросовлучше подходит монофильная леска.

Явное преимущество хирургической петли в прочном сцеплении и возможности укоротить выступающие концы узла, что позволяет минимизировать возможность зацепления или развязки узла. А ведь при использовании фидера крепость основной и вспомогательных лесок очень важна, и не последнюю роль играют не только материалы, из которых их изготавливают, но и методы соединения оснастки с удилищем. Ведь удочку нагружают не только утяжелители и крючок, но и массивная кормушка, которых иногда цепляют до нескольких штук.

Для того чтобы у вас всё получилось правильно, строго следуйте инструкциям, а именно:

Складываете поводок с основной леской вместе.
Формируете из получившейся конструкции петлю, и пропускаете через неё окончания обеих лесок.
Повторяете предыдущее действие.
Смачиваете получившийся узел водой и затягиваете, тем самым проверяя соединение на прочность и дополнительно усиливая его.
Подрезаете остатки под основание.

После этого у вас получится крепкое соединение, способное пережить самых массивных хищников и бурные водоёмы.

Главное, попрактикуйтесь перед применением и не бойтесь стягивать узел посильнее, это ведь не «бантик», и развязывать вам его явно не предстоит.

На сегодняшний день известно более чем 2000 типов узлов для соединения нитей, шпагатов и тросов. Однако, при наложении швов и лигатур хирурги применяют не более десятка вариантов узлов. Более того, каждый хирург использует в повседневной практике всего два - три наиболее отработанных типа узла. При этом, по данным многочисленных руководств по оперативной хирургии, тип узла может и должен зависеть от применяемого шовного материала, глубины раны, натяжения сшиваемых тканей, а также от нагрузки, приходящейся на рану в послеоперационном периоде. Известно, что мультифиламентные нити легче в обращении и лучше держат узел, чем монофиламентные. Вы наверняка удивитесь, узнав, что практически для каждой синтетической нити рекомендуются специфические способы формирования узлов.

Помимо различия в структуре создаваемых узлов имеются известные различия и в способах их формирования. В некоторых ситуациях узлы завязываются с помощью пальцев только одной руки; в других случаях завязывание производится с помощью инструментов. «…главное - …умение шить и завязывать узлы двумя-тремя пальцами вслепую, на большой глубине, т. е. проявляя свойства профессиональных фокусников и жонглеров», - писал С. С. Юдин. Сегодня объективно самым сложной является процедура интракорпорального формирования узла при эндоскопических вмешательствах, когда применяются исключительно инструментальные манипуляции.

Безусловно, те известные рекомендации по технике завязывания узлов, которые мы узнаем еще в Alma mater, становятся естественными и привычными через годы, по мере накопления опыта. Именно тогда уходит спешка, торопливость и порывистость движений («Festina lente!»), приходит ощущение необходимого и достаточного натяжения нити и тканей при завязывании узла. Тем не менее, опыт - субстанция весьма субъективная. Поэтому мы считаем необходимым привести для коллег, только начинающих осваивать премудрости хирургии, основные принципы формирования хирургического узла.

Основное требование к хирургическому узлу - его прочность, то есть стабильность и неспособность к самопроизвольному развязыванию за счет скольжения нитей относительно друг друга.

Следует отдавать предпочтение самому простому способу формирования узла, но при условии, что простота будет не в ущерб надежности.

Многочисленные пели в узле не всегда повышают его прочность, но всегда и значительно увеличивают количество шовного материала в ткани, гарантированно усиливая при этом тканевую реакцию на инородное тело. Концы нитей следует отсекать настолько коротко, насколько возможно для того, чтобы не распустился крайний узел.

Усилие, прикладываемое к нитям при затягивании узлов, должно быть направлено только на поддержании нитей в натянутом положении, петля при этом должна скользить свободно. В противном случае сила, «проталкивающая» петлю вниз, будет способствовать перетиранию нитей. Наиболее часто это неприятное явление происходит на 3-5 узле.

В случае разрыва нити, вне зависимости от числа уже сформированных петель, данный шов необходимо снять и наложить новый. Недопустимо накладывать рядом так называемый «страховочный» шов.

Узел вяжется кистью, а не всей верхней конечностью. Расхожее утверждение о том, что если нити рвутся на втором узле, то они исходно плохого качества, лишено всяких оснований. Критерий правильно подобранного усилия при затягивании нитей - возможность использования шовного материала на 1-2 единицы тоньше обычного.

Чрезмерное затягивание узла не повышает его прочность, а, напротив, приводит к ишемизации тканей и последующему прорезыванию швов. Не нужно использовать признак побледнения тканей, как критерий надежности сопоставления.

После формирования первого узла нити должны находиться в натяжении до опускания второго, закрепляющего узла. Распускание узла с нарушением аппроксимации тканей происходит именно на втором узле. Для обеспечения максимальной надежности узла в особо ответственных ситуациях лучше пожертвовать темпом и многократно «поменять руки» или способ формирования узла. При формировании крайнего узла обычно рекомендуется затягивать нити в направлении, близком к горизонтальному.

Нестабильность монофиламентного узла - объяснимое, но не неизбежное явление. При методично сформированном узле нити монофиламента уплощаются и фиксируются друг относительно друга. При этом приложение избыточной силы (дотягивание) противопоказано: именно монофиламентные нити вследствие чрезмерной деформации могут потерять до 80% своей прочности. На монофиламентных нитях рекомендуется вязать не менее 4 узлов. Существует правило, согласно которому у монофиламентов число узлов на нитях, начиная с 5/0, равно числу «нулей» плюс один узел.

Несмотря на то, что полифиламентные нити характеризуются значительно меньшей тенденцией к развязыванию узла, пренебрегать правильной техникой их завязывания не следует. Количество узлов при завязывании полифиламентных нитей - не менее трех. Большинство современных полифиламентов - комплексные нити и по своим свойствам приближаются к монофиламентам. Поэтому для данного типа шовного материала рекомендуется вязать не менее 4 узлов.

И, наконец, фактором, без сомнения оказывающим принципиальное влияние на прочность и стабильность узла, является его структура, определенная правильным расположением нитей друг относительно друга при завязывании. J. Herrmann, предметно занимавшийся изучением проблемы хирургического узла пришел к выводу о том, что «Надежность узла оказалась более вариабельной характеристикой, чем прочность (хирургической нити). Кроме присущих самому материалу свойств, завязанные разными хирургами узлы демонстрируют значительные вариации в надежности, и даже один и тот же хирург в разное время завязывает узлы по-разному».

Как показывает практика в подавляющем большинстве случаев взаимное расположение нитей в узле возможно в трех основных вариантах: «морской», «хирургический», «бабий». Остальные варианты («тройной», «академический» и т. д.), часто упоминаемые в литературе, являются их производными.

Существует достаточно много способов формирования хирургических узлов: и традиционных мануальных, и частично инструментальных, и полностью аподактильных. Поэтапная техника их выполнения подробно изложена во многих руководствах. Позволим себе привести лишь три наиболее популярных способа формирования хирургических узлов. Следует заметить, что вне зависимости от способа формирования структура узла должна получаться во всех случаях стандартной, то есть - гарантированно надежной.

Морской узел считается наиболее простым в освоении и надежным способом соединения нитей. Морской узел считается вполне достаточным для шелковых нитей. Однако, для других полифиламентов и, тем более, монофиламентных нитей необходимо формирование дополнительных петель на морском узле. Для правильного формирования этого узла, как правило, требуется обязательная смена нитей в руках, хотя существует методика формирования этого узла и одной рукой. Достаточно не поменять нити в руках и получается другой, «бабий», узел с совершенно иными свойствами. Структура этого узла не обеспечивает надежной фиксации нитей друг относительно друга и совершенно закономерно «бабий» узел, вне зависимости от вида нити, склонен к самораспусканию. Тем не менее этот узел очень прост в исполнении и требует минимальных затрат по времени. Возможно поэтому этот узел, формально неприемлемый в хирургии, используется в реальной жизни весьма часто. Не правда ли?

Хирургический узел является видоизмененным вариантом морского узла и отличается формированием двухоборотной первой петли. Двойной оборот нитей первой петли значительно повышает стабильность узла. По этой причине именно хирургическим узлом пользуются в ситуациях, когда недопустимо распускание первой петли (например, при лигировании крупных сосудов). Тем не менее, и хирургический узел в моноварианте недостаточен для монофиламентных нитей. Хирургический узел требует больших затрат времени и потенциально может способствовать перетиранию нити при затягивании первой, двойной петли. Кроме того, следует понимать, что отсутствие смены нитей в руках при формировании второй петли хирургического узла превращает его в обычный «бабий» узел.

Одним из популярных методов формирования узлов является так называемый «американский», или «гинекологический», или «метод скользящей петли». Официальное название способа формирования узла - задний способ с участием трех пальцев. При этом одна нить удерживается неподвижной пальцами одной руки, а пальцы другой руки формируют и низводят скользящую петлю вниз. Узел позволяет быстро формировать и низводить одну петлю за другой. Он является одним из самых «быстрых» способов — на формирование петли при достаточной тренированности уходит меньше секунды! Важное преимущество способа заключается также в том, что во время формирования петли переплетение нити постоянно удерживается руками (ни одну из нитей не отпускают и, соответственно, повторно не захватывают), что уменьшает вероятность погрешностей при завязывании. Недостатком способа является невозможность надежно контролировать натяжение нитей первой петли (если способ применяется для формирования второй петли узла), поэтому данный способ желательно применять для формирования первой, третьей и последующих петель, где не требуется постоянного контроля за натяжением нитей, как для формирования второй петли (И. В. Слепцов, Р. А. Черников; 2000). При этом следует учитывать, что без смены нитей в руках получается цепочка узлов по типу косички, характеризующаяся минимальной стабильностью и способностью к саморазвязыванию вне зависимости от количества сформированных петель. В данном случае большое количество эффектно «накинутых» петель лишь создает опасную иллюзию прочности узла. Тем не менее, при своевременной смене нитей в руках и формировании двухоборотной петли даже при «американском» методе получается стандартный морской или хирургический узел соответственно.

Сказанное выше порождает закономерный вопрос: если морской и хирургические узлы недостаточны для формирования надежного соединения современных нитей и обязательно требуются дополнительные петли, то сколько этих петель необходимо и какова должна быть их конфигурация? Действительно, последовательность отдельных петель - крайне важный фактор, влияющий на прочность узла. Существует отдельное понятие, дискретно описывающее эту последовательность - так называемая «формула узла». В ней цифра 1 обозначает одинарную петлю, цифра 2 - двухоборотную петлю, цифра 3 - трехоборотную петлю. Таким образом, морской узел будет выглядеть по этой формуле как 1-1, хирургический узел - 2-1. Используя «формулу узла», очень несложно описать способ формирования узла у разных нитей. Так, шелк вяжется по формуле 1-1 или 2-1. Синтетические полифиламентные нити без оболочки также можно вязать по формуле 2-1 или 1-1-1. Узлы из комплексных нитей (полифиламенты в оболочке) формируются по формулам 1-1-1-1 или 2-1-1. Аналогично, для монофиламентов (в общем случае) следует использовать формулы 1-1-1-1-1 или 2-1-1-1 или 2-2-1 или 2-1-2. Как указывалось выше, с уменьшением диаметра нити меньше 5/0 на каждый «0» следует добавлять к уже сформированному узлу по одной петле. Следует напомнить, что во всех случаях речь идет о дополнительных петлях, формирующихся по принципу морского или хирургического, но никак не «бабьего» узла. Справедливости ради следует отметить, что существуют значительно более сложные формулы узла: узловой код Тера и Аберга, уточненный петлевой код. Однако, учитывая крайне малую распространенность подобных обозначений, авторы позволили себе воздержаться от их описания.

Все замечания относительно методики формирования хирургического узла, основанной на опыте традиционных («открытых») операций, в полной мере относятся и к эндоскопическим вмешательствам. Здесь также должны быть сформированы классические морской или хирургический узлы с необходимым количеством дополнительных петель. Узел при эндоскопических операциях может быть сформирован либо экстракорпорально, либо интракорпорально. В первом случае проксимальный конец нити остается снаружи, дистальный конец вместе с иглой после прошивания также извлекается через троакар из брюшной (плевральной) полости, узлы формируются с применением обычной мануальной техники и низводятся в полость пушером. Во втором случае игла с нитью полностью проводится в полость, после прошивания ткани петли узла формируются иглодержателем и диссектором (граспером), при сформированном и затянутом узле обе нити отсекаются и удаляются через троакар наружу. Преимуществом экстракорпорального способа является возможность постоянного натяжения нитей, что гарантирует отсутствие распускания первого узла. Именно поэтому экстракорпоральный узел рекомендуется при шве сравнительно малоэластичных тканей, а также в ситуациях, когда распускание узла чревато весьма неприятными последствиями (например, лигирование крупных артерий).

Наиболее популярным способом экстракорпорального формирования узла является методика, предложенная L. Roeder. При этом создается многопетлевой, скользящий лишь в одном направлении и поэтому гарантированно нераспускающийся узел. После формирования вне брюшной (плевральной) полости узел Редера низводится через троакар пушером и прочно фиксирует прошитую или лигированную структуру. Распустить сформированный узел Редера уже невозможно.

Интракорпоральный узел значительно сложнее в плане технического освоения, сопровождается неизбежным захватом нити инструментами, контроль натяжения нитей после формирования первой петли практически невозможен. По этой причине при интракорпоральном шве предпочитают использование полифиламентных шовных материалов для большей стабильности узла. Несмотря на это, интракорпоральная техника формирования узла используется более часто, чем экстракорпоральная, поскольку при правильном исполнении требует значительно меньших временных затрат и не нарушает темпа операции.

Оглавление темы "Шовный материал. Оперативная техника.":
1. Шовный материал. Классификация шовного материала. Кетгут. Окцелон, кацелон. Викрил, дексон, полисорб. Шелк. Нейлон, капрон, лавсан, пролен.

3. Техника рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Разрезание кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции.
4. Техника временной остановки кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки. Временная остановка кровотечения из сосудов подкожки.
5. Техника окончательной остановки кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки. Окончательная остановка кровотечения из сосудов подкожки.
6. Техника рассечения собственной фасции и апоневроза. Разрезание апоневроза и собственной фасции.
7. Техника разъединения мышц по ходу мышечных пучков. Разрезание (рассечение) мышц.
8. Техника соединения мягких тканей. Зашивание операционной раны ручными швами.
9. Техника соединения кожи и подкожной жировой клетчатки (подкожки). Зашивание кожи и подкожной клетчатки.
10. Снятие швов. Техника снятия швов. Удаление узловых кожных швов.

Все узлы , применяемые в хирургической практике, двойные (иногда тройные). Первый узел является основным и должен быть максимально затянут. Второй узел закрепляет первый, то есть предотвращает его развязывание, ослабление. Третий узел накладывают при использовании кетгута и синтетических лигатур для большей прочности, так как эти нити очень эластичны, а их поверхность скользкая.

Рис. 2.16. Хирургические узлы . 1 - простой; 2 - морской; 3 - хирургический.

В хирургии различают множество видов узлов , но базовыми считают простой , морской и хирурги ческий (рис. 2.16).

Приводим классический способ завязывания простого узла (рис. 2.17).

Концы нити захватывают руками (см. рис. 2.17; 1).

При формировании первого (основного) узла сначала меняют положение концов нитей в руках - левый конец лигатуры берут в правую руку, а правый - в левую, при этом образуется перекрест нитей (нить в левой руке располагают поверх нити, фиксированной правой рукой) (см. рис. 2.17; 2). Этот перекрест фиксируют между II и I пальцами левой руки (II палец сверху, перекрест нитей прижат к основанию его ногтевой фаланги на ладонной поверхности, см. рис. 2.17; 3).

I и II пальцами правой руки фиксируют конец нити, натягивают ее и подводят под выступающий конец ногтевой фаланги II пальца левой руки. Щель между нитями можно расширить III пальцем правой руки (см. рис. 2.17; 4). Далее поворотом левой руки кивательным движением II пальца конец нити проводят в щель (см. рис. 2.17; 5).

Узел затягивают (см. рис. 2.17; 6).

Рис. 2.17. Этапы завязывания узла . Объяснение - в тексте.

Для формирования простого узла второй (фиксирующий) узел завязывают аналогично первому, но второй этап - перекладывание концов лигатур - не выполняют.

Простой узел недостаточно прочен, он скользит, и его можно растянуть путем вытягивания одного конца лигатуры из петель другого.

При формировании морского узла на втором этапе повторяют все действия сначала: захват концов нити, перекладывание концов нити из руки в руку (перекрест), проведение одного из концов нити в щель, затягивание.

Хирургический узел отличается от простого тем, что при завязывании первого (основного) узла правый конец лигатуры дважды обвивают вокруг левого конца. При затягивании такой первый узел в результате трения более прочно фиксирован и не расслабляется перед завязыванием второго. Это самый надежный узел, но более громоздкий по сравнению с морским или простым.

Для успешного завязывания узла концы нитей должны быть постоянно натянуты.

Выбор вида узла зависит от этапа операции, применяемого шовного материала.

Кроме описанного классического способа вязания узла , в хирургической практике существует множество других способов вязания узлов . Однако в результате любых манипуляций должен получиться один из трех видов описанных выше узлов.

Учебное видео техники вязания простого узла в хирургии

Вязание других типов узлов в хирургии рассмотрено в отдельных видео уроках

Естественное развитие прямого узла с целью его укрепления - увеличение числа обносов ходовыми концами. Так получается более прочный по сравнению с прямым хирургический узел. При этом нужно следить за направлением обносов.

На рис. 1 обносы делаются против направления движения стрелки часов, если смотреть с коренной части левой веревки, а на рис.2 обносы делаются по часовой стрелке, если смотреть в том же направлении. Если направления обносов не менять на рисунках 1 и 2, то мы получим улучшенный бабий узел, не такой прочный как хирургический.

Хирургический узел легче завязывать, чем прямой, если веревка находится под натяжением, так как после завершения указанных на рис. 1 обносов ходовые концы не скользят, и могут быть завершены действия, указанные на рис. 2.

Техника завязывания ниток. Вязание узлов. Техника вязания хирургических узлов. Как завязать хирургический узел?

Хирургический узел. Как вязать хирургические узлы?

I этап - фиксация нитей в исходном положении. Свободные концы обеих нитей перекрещивают и удерживают большим и указательным пальцами обеих рук.

II этап - перекрест нитей. III палец правой руки помещают над фиксированной этой рукой нитью. Нить, фиксированную левой рукой, укладывают на ногтевую фалангу III пальца.

III этап - забор нити и проведение ее через петлю. Ногтевую фалангу III пальца заводят за нить, фиксированную этой же рукой. При разгибании пальца нить, расположенную на его тыльной поверхности, проводят через петлю.

IV этап - фиксация проведенной через петлю нити. После проведения через петлю свободный конец нити прижимают большим пальцем к ладонной поверхности III пальца. При этом указательный палец располагают над нитью.

V этап - затягивание узла. Нити отводят в противоположен) сторону. Указательными пальцами обеих рук узел смещают по направлению к тканям.

VI этап - завязывание второго узла. Техника завязывания второго узла аналогична таковой первого, но при этом второй

узел завязывают противоположной рукой. 5-й способ вязания узлов.

I этап - фиксация нитей в исходном положении. Свободные концы перекрещенных нитей удерживают III и IV пальцами обеих рук, причем нить, удерживаемая правой рукой, должна располагаться выше.

II этап - перекрест нитей. Большой палец правой руки заводят под нить, удерживаемую той же рукой. Нить, зафиксированную левой рукой, заводят под указательный палец правой руки и смещают кверху, перекрещивая с противоположной нитью у основания ногтевой фаланги большого пальца правой руки.

III этап - забор нити и проведение ее через петлю. Ногтевую фалангу указательного пальца заводят за нить, удерживаемую правой рукой ниже перекреста нитей. При разгибании пальца нить проводят через петлю.

IV этап - фиксация проведенной через петлю нити. Проведенную через петлю нить вначале фиксируют большим и указательным пальцами правой руки, затем - большим и III пальцами той же руки. К концу выполнения этого этапа указательный палец должен располагаться над нитью.

V этап затягивание узла. Нити отводят в противоположные стороны и узел смещают указательными пальцами обеих рук.

VI этап завязывание второго узла. Техника завязывания второго узла аналогична таковой первого, но при этом второй узел завязывают противоположной рукой.

Техника инструментального завязывания узлов. После проведения нити через ткань ее длинный конец фиксируют левой рукой. Иглодержатель, удерживаемый правой рукой, помещают над длинным концом нити. Поворачивая иглодержатель по часовой стрелке, наматывают на него длинный конец нити, после чего, раздвинув бранши, иглодержателем захватывают свободный конец нити. Зафиксированный иглодержателем свободный конец нити проводят через петлю и затягивают узел, смещая его по направлению к тканям указатель ным пальцем левой руки. Для завязывания второго узла длинный конец нити также наматывают на иглодержатель, вращая его уже против часовой стрелки. Если для завязывания узла используют два инструмента, то такой способ называют аподактильным.

5. Хирургические швы.

Наиболее общим принципом выполнения любого шва является бережное отношение к краям сшиваемой раны. Кроме того, шов следует накладывать, стремясь точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. В последнее время эти принципы принято объединять термином «прецизионность».

Кожный шов
При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Наиболее распространены следующие виды швов: Непрерывный внутрикожный косметический шов применяется в настоящее время наиболее широко, так как обеспечивает лучший косметический результат. Его особенностями являются хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции, по сравнению с другими видами швов. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентными нитями. Часто используются рассасывающиеся нити, такие как биосин, монокрил, полисорб, дексон, викрил. Из нерассасывающихся нитей используются монофиламентный полиамид и полипропилен. Если Вы пользуетесь полифиламентными нитями, то после каждых 6-8 см шва необходимо выколоться на кожу. Нить в последующем удаляется частями между этими выколами.

Второй по частоте кожный шов - металлические скобки. Металлические скобки широко применяются западными хирургами, так как обеспечивают косметический результат, сравнимый с косметическим швов. Почему использование скобок дает такой косметический результат? Скобка устроена таким образом, что при ее наложении спинка скобки находится над раной. При заживлении объем ткани, соединенной скобкой увеличивается, однако спинка не давит на ткань и не дает поперечной полосы (в отличие от нити).

Не менее распространен простой узловой шов. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, причем считается, что лучше использовать иглу «reverse cutting». При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края. Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны. Для предупреждения вворачивания краев раны, которое препятствует заживлению, глубже лежащие слои должны захватываться более «массивно», чем кожа. Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи и образованию грубых поперечных полос. Кроме того, эти швы рекомендуют снимать максимально рано (на 3-5 сутки после операции) с той же целью - предупредить образование грубых поперечных полос. Завязанный узел должен располагаться у точек вкола или выкола, но не над самой раны.

При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов. При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Это можно избежать зашивание раны в несколько этажей. Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве. Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти). При этом первый вкол производится на расстоянии 2 см и более от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на таком же расстоянии. При проведении иглы в обратном направлении вкол и выкол производятся на расстоянии 0,5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.

Кожный шов должен накладываться очень тщательно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это в немалой степени определяет авторитет хирурга у больных. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца. Это может доставить больным не только моральные, но и физические страдания.

Шов апоневроза
В последние годы произошли серьезные изменения в технике ушивания апоневроза. Наиболее широко используется непрерывный обвивной шов синтетическими рассасывающимися нитями, такими как полисорб, биосин, викрил. При этом используются нити условного диаметра 1, 2, причем часто используют двойные нити (loop). После первоначального прошивания игла продевается в петлю нити и затягивается. Затем накладывается обвивной шов. В конце срезается одна из нитей и прошивается в обратном направлении, после чего обе нити сшиваются. Если предполагаются какие-то проблемы в заживлении раны, для такого шва могут использоваться нерассасывающиеся нити, такие как полипропилен.

Не менее часто используется узловой шов апоневроза с использованием нерассасывающихся материалов, таких как лавсан. Общим требованием для всех способов наложения шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира. При этом обеспечивается образование прочного рубца, то есть предупреждается образование послеоперационных грыж. Использование рассасывающихся материалов привело к тому, что мы в последние годы практически не наблюдаем образование лигатурных свищей.

Шов жировой клетчатки и брюшины .
В настоящее время в среде хирургов обсуждается вопрос о необходимости шва жировой клетчатки и шва брюшины. Брюшина прекрасно заживает и без ее точной адаптации. Более того, использование для шва брюшины кетгута вызывает воспалительную реакцию. Поэтому сейчас раны после срединной лапаротомии ушивают без шва брюшины. Существуют разногласия и в необходимости шва жировой клетчатки. Как известно, шов нарушает кровоснабжение и увеличивает вероятность нагноения. Поэтому, при наличии фасции жировой клетчатки (как это бывает при паховом грыжесечении), целесообразно сшивать только ее. При невыраженной клетчатки сшивать ее не рекомендуется. Возможно аспирационное дренирование остаточной полости.

Если Вы считаете необходимым сшить жировую клетчатку, то лучше использовать для этого непрерывный шов рассасывающимися шовными материлами (материал монокрил как раз и разработан для шва жировой клетчатки и брюшины).

Кишечный шов
При том, что кишечный шов отличается большим разнообразием, наиболее широко используются только несколько видов шва. Мы настоятельно рекомендуем как способ выбора применять однорядный непрерывный шов.

Техника наложения этого шва достаточно проста и однотипна. Шов применяется для наложения анастомозов и ушивания разрезов желудочно-кишечного тракта. Расстояние между стежками - 0,5 - 0, 8 см, в зависимости от толщины стенок сшиваемых органов, расстояние от края сшиваемого органа до вкола иглы - 0,8 см - для кишки, 1,0 см - для желудка (рис. 3). При операциях на желудке и тонкой кишке мы используем нити условным диаметром 3/0-4/0, при операциях на толстой кишке-нити диаметром 4/0-5/0. Из других видов швов используются однорядные узловые серозно-мышечно-подслизистые швы с расположением узла на серозе (шов Пирогова ).

Шов Матешука отличается тем, что узел располагается со стороны просвета кишки. Идея шва Матешука - облегчить миграцию нити в просвет кишечника. Этот вид шва широко рекомендовался, когда использовались нерассасывающиеся материалы, к тому же дающие реакцию тканей организма. При применении синтетических рассасывающихся нитей проблема расположения узла перестает быть принципиальной.

Еще один однорядный шов - шов Гамби используется в хирургии толстой кишки. Этот шов напоминает кожный шов по Донатти. При этом первоначально кишка прокалывается на расстоянии не менее 1 см от края раны с проколом слизистой. После прокола второй кишки, оба просвета кишки прокалываются в обратном направлении на расстоянии 2-3 мм от края. При затягивании шва происходит точное сопоставление серозных слоев стенки кишки на достаточно большом протяжении.

Мы в данном пособии не описываем технику наложения двух - трехрядных швов, так как, во-первых, они описаны в многочисленных руководствах. Во-вторых, мы считаем, что все методики кроме методик однорядного шва не имеют будущего. Для желудочного и кишечного швов часто используются сшивающие аппараты. При этом используются две методики наложения анастомоза - первая предполагает наложение инвертированного анастомоза, вторая - наложение эвертированного анастомоза. Как это делается? При наложении инвертированного анастомоза в просвет сшиваемых органов вводят бранши аппарата GIA, который при его применении прошивает ткани двумя рядами скобочных швов и посередине рассекает. При этом получается уже готовый наложенный анастомоз. В зависимости от длины рабочей части аппарата можно наложить анастомоз длиной 5, 6, 7 и 8 см.

При второй методике выворачивают стенки органов таким образом, что происходит сопоставление слизистых сшиваемых органов. После этого сшивают анастомозируемые органы с использованием аппаратов линейного шва, таких как УО-40, ТА-55. Шов гепатикохоледоха. Швы желчных протоков применяют после холедохотомии, при случайном повреждении протоков. По возможности следует применять прецизионный непрерывный шов с захлестом, предполагающий точное сопоставление слоев стенки протока без захвата слизистой. Особенно тщательно следует накладывать шов на тонкостенный холедох. Для этого используют монофиламентные рассасывающиеся нити (биосин), с условным диаметром 5/0 – 7/0. Такая методика отличается от традиционной повышенной герметичностью шва, минимальным количеством осложнений в раннем и отдаленном периодах. Нами этот шов применяется как метод выбора.

При наложении билиодигестивных анастомозов также применяется только однорядный непрерывный шов, который наиболее прост в применении и дает меньшее число осложнений. Для наложения анастомоза применяются рассасывающиеся монофиламентные или полифиламентные нити с двумя иглами. Первоначально прошивается задняя губа анастомоза, обе нити с иглами располагаются по обе стороны будущего анастомоза. После этого попеременно справа и слева накладываются правая и левая части анастомоза, до тех пор, пока нити не встретятся на передней губе анастомоза. Нити связываются между собой и после этого анастомоз наложен.

Шов печени
До настоящего времени наложение шва печени остается очень сложной проблемой. Наиболее современным методов предупреждения послеоперационного крове- и желчеистечения из печени является ультразвуковая кавитация, обработка печеночной паренхимы горячим воздухом, нанесение на ткань печени фибринового клея. При такой методике шов печени не предполагается. Однако, из-за недостаточного распространения необходимой аппаратуры в настоящее время шов печени применяется очень широко.

В основном используются различные методики П- и 8-образных швов. При ушивании ложа желчного пузыря удобнее пользоваться непрерывным захлестывающим швом. При наложении шва печени целесообразно использовать рассасывающиеся шовные материалы (полисорб, викрил, дексон) больших диаметров с большими атравматическими тупоконечными иглами.

Сосудистый шов
Основное требование к сосудистому шву - его герметичность. Наиболее простой методикой является наложение непрерывного шва без захлеста. Большей надежностью, но вместе с тем и большей сложностью отличается непрерывный матрацный шов. Общий недостаток обоих швов - возможность гофрирования стенки сосуда при завязывания нити. Поэтому при микрохирургическом восстановлении сосуда небольшого диаметра применяется методика однорядного узлового шва. Для пришивания протеза к сосуду (если это политетрафторэтиленовый протез) используют такую же нить, которая позволяет получить «сухой» анастомоз за счет того, что нить полностью заполняет шовный канал.

Шов сухожилия
При наложении шва сухожилия следует отказаться от применения грубых зажимов, хирургического пинцета. Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических иглах круглого сечения. Из множества методик наложения шва сухожилия наиболее широко применяются способы Кюнео и Ланге. Особое внимание при восстановлении сухожилия следует уделить условиям регенерации его скользящей поверхности. Для этого производится адаптация краев сухожилия отдельными швами с применением рассасывающихся нитей с условным диаметром 6/0-8/0. Особенно важно соблюдение этого правила при восстановлении сухожилий кисти. Для предупреждения расхождения швов обычно требуется наружная иммобилизация конечности в положении максимальной разгрузки сухожилия.

6. Шовный материал

В последние годы внимание хирургов все больше привлекает роль шовного материала в исходе операций. И это объяснимо. Шовный материал для большинства операций (за исключением операций протезирования органов) является по сути единственным инородным телом, которое остается в тканях после окончания операций. И закономерно, что от качества, химического состава и структуры шовного материала и реакции на него окружающих тканей не в последнюю очередь зависит исход операций. Применение адекватного, нереактогенного шовного материала является одной из составных частей успешной операции. В современной хирургии выбор шовного материала определяется прежде всего тем, какие требования к нему предъявляют.

Требования к шовным материалам впервые стали формулироваться в 19 веке. Так, Н.И. Пирогов в «Началах военно-полевой хирургии» писал: «…тот материал для шва самый лучший, который: а) причиняет наименьшее раздражение в прокольном канале, б) имеет гладкую поверхность, в) не впитывает в себя жидкости из раны, не разбухает, не переходит в брожение, не делается источником заражения, г) при достаточной плотности и тягучести тонок, не объемист и не склеивается со стенками прокола. Вот идеал шва». Следует признать, что Николай Иванович, по сравнению с современными хирургами, был удивительно скромен в своих требованиях. Более современные требования сформулировал Szczypinski A. в 1965.

1. Простота стерилизации

2. Инертность

3. Прочность нити должна превосходить прочность раны на всех этапах ее заживления

4. Надежность узла

5. Резистентность к инфекции

6. Рассасываемость

7. Удобство в руке (более точно-хорошие манипуляционные качества)

8. Применимость для любых операций

9. Отсутствие электронной активности

10. Отсутствие канцерогенной активности

11. Отсутствие аллергенных свойств

12. Прочность на разрыв в узле не ниже прочности самой нити

13. Низкая цена

Давайте более подробно рассмотрим некоторые из указанных требований.

Биосовместимость (инертность). В широком понимании этого слова - это отсутствие всякой реакции тканей на шовный материал. В частности оценивают выраженность аллергенного, токсического, тератогенного воздействия нити на ткани организма. Смотрят характер и выраженность воспалительной реакции.

Биодеградация (рассасываемость). Это способность материала рассасываться и выводиться из организма. Назначение нити - либо остановка кровотечения из сосуда, либо соединение тканей до образования рубца. В любом случае после выполнения своей основной миссии нить становится просто инородным телом. И конечно идеально, если после выполнения своей функции нить растворяется и выводится из организма. При этом темп потери прочности нити (основной параметр для всех рассасываемых нитей) не должен превышать темп образования рубца. Скажем, если при шве апоневроза прочный рубец образуется не ранее, чем на 21 сутки, а нить теряет прочность на 14 сутки - как Вы понимаете, существует возможность эвентрации. Не должны рассасываться лишь нити, которыми производят соединение протеза с тканями организма, так как между протезом и тканями никогда не образуется рубца.

Атравматичность (одно из понятий инертности). Понятие атравматичности сборное и в свою очередь включает в себя несколько понятий -поверхностные свойства нити Все крученые или неровные нити обладают неровной поверхностью. При протягивании нити через ткани организма возникает «эффект пилы», который приводит к травме ткани и увеличивает реакцию воспаления. В связи с этим большинство плетеных нитей выпускают со специальным полимерным покрытием, которое придает нити на поверхности свойство монофиламентной (см. ниже). Монофиламентные нити в основном лишены эффекта пилы и протягиваются через ткань, не травмируя ее. С поверхностными свойствами нити связана и прочность узла. Как правило, чем более гладкая на поверхности нить, тем менее прочен узел. Это заставляет при использовании монофиламентных нитей завязывать гораздо больше узлов, чтобы нить не развязалась. Кстати, один из пунктов современных требований к шовным материалам - минимальное количество узлов, необходимое для его надежности. Дело в том, что любой лишний узел-это инородный шовный материал. Чем меньше узлов-тем меньше реакция воспаления. -способ соединения нити и иглы В настоящее время еще существуют неатравматические иглы, где нить вдевается в ушко иглы. При этом создается дупликатура нити и резко увеличивается травма ткани при ее протягивании. Основу современных шовных материалов составляют атравматические нити, когда нить является продолжением иглы.

Для соединения нити и иглы используют следующие методы:

· Иглу в области ушка разрезают вдоль, разворачивают, вставляют внутрь нить и вокруг нити сворачивают и обжимают иглу. При этом создается слабое место иглы, в котором она может изгибаться или ломаться.

· Иглу сверлят лучом лазера, в отверстие вставляют нить и обжимают. Этот метод более надежен, так как максимально сохраняется прочность иглы.

· При использовании нитей особо малых диаметров илу получают путем напыления металла на нить с последующей химической заточкой.

Манипуляционные свойства нити (удобство в руке). К манипуляционным свойствам нитей относятся эластичность и гибкость. Эластичность является одним из основных физических параметров нити. Манипулировать жесткими нитями хирургу труднее, что приводит к большему повреждению тканей. Кроме того, при образовании рубца первоначально ткани воспаляются и объем ткани, соединенной нитью, увеличивается. Эластичная нить растягивается с увеличением ткани, неэластичная - прорезает ткань. В то же время, излишняя эластичность нити также нежелательна, так как может приводить к расхождению краев раны. Оптимальным считается увеличение длины нити на 10-20 % по сравнению с исходным. С гибкостью нити связаны не только манипуляционные удобства для хирурга, но и меньшая травма ткани. До сих пор считается, что лучшими манипуляционными свойствами обладает шелк (его еще называют «золотым стандартом» в хирургии).

Прочность нити. Чем прочнее нить, тем меньшим ее диаметром можно шить ткань. А чем меньше диаметр нити, тем меньше по массе инородного шовного материала мы оставляем в тканях, и соответственно, тем менее выражена реакция тканей. Проведенные исследования показали, что применение нити условным диаметром 4/0 вместо 2/0 приводит к двухкратному снижению реакции тканей. Так что прочность нити - один из важных параметров. Причем учитываться должна не столько прочность самой нити, сколько ее прочность в узле, так как для большинства нитей потеря прочности в узле составляет от 10 до 50 % от исходной. Для рассасывающихся шовных материалов необходимо учитывать еще один параметр - скорость потери прочности. Как мы уже говорили, скорость потери прочности нити не должна быть выше, чем скорость образования рубца. В хирургии желудочно-кишечного тракта рубец образуется за 1-2 недели, при шве апоневроза - за 3-4 недели. Соответственно, желательно, чтобы шовный материал сохранял достаточную прочность до 2-4 недель после операции (при этом в зависимости от вида рассасывающегося материала надо будет использовать нити разных диаметров).

Насколько важны атравматические свойства нити можно понять по данным Юрлова В.В., который перейдя при наложении толсто-толстокишечных анастомозов от неатравматической иглы и крученого капрона к атравматическим иглам и монофиламентному шовному материалу снизил частоту развития несостоятельности анастомозов с 16,6% до 1,1%, а летальность с 26% до 3%.

Рассмотрим классификацию современных шовных материалов.

Классификация шовных материалов .

Существует несколько признаков, по которым делят шовные материалы. По способности к биодеструкции: все шовные материалы делят на рассасывающиеся и нерассасывающиеся .

К рассасывающимся материалам относятся:

· Кетгут, коллаген

· Материалы на основе полиамидов (капрон) Материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон)

· Материалы на основе полигликолидов (полисорб, биосин, монософ, викрил, дексон, максон)

· Материалы на основе полидиоксанонов (полидиоксанон)

· Материалы на основе полиуретанов (полиуретан)

К нерассывающимся материалам относятся:

· Материалы на основе полиэфиров (лавсан, мерсилен, этибонд)

· Материалы на основе полиолефинов (суржипро, пролен, полипропилен, суржилен)

· Материалы на основе поливинилидена (корален)

· Материалы на основе фторполимеров (гор-тэкс, витафон)

· Материалы на основе металла (металлическая проволока, скобки)

По структуре нити различаются:

1. Мононить (монофиламентная ). В сечении такая нить представляет собой однородную структуру с гладкой поверхностью. Такие нити отличаются отсутствием «эффекта пилы», как правило меньшей выраженностью реакции организма. Однако даже монофиламентные нити часто дополнительно покрывают для улучшения свойства «протягивания» и снижения «эффекта пилы».

2. Полинить (полифиламентная ) в сечении состоит из множества нитей. В свою очередь различают

· -крученые нити. Такая нить получается путем скручивания нескольких филамент по оси.

· -плетеные нити Такая нить получается путем плетения многих филамент по типу каната.

· -комплексные нити. Это как правило плетеные нити, пропитанные или покрытые полимерным материалом. За счет полимерного покрытия снижается «эффект пилы». Этот вид нитей в настоящее время наиболее распространен.

Остановимся на свойствах шовных материалов. Первоначально необходимо сказать несколько слов о таких широко употребляемых материалах, как шелк и кетгут. Кетгутовая нить является наиболее реактогенной из всех применяемых сейчас нитей. Это единственная нить, на которую получена реакция анафилактического шока. Применение кетгутовой нити можно считать операцией трансплантации чужеродной ткани. Экспериментальными исследованиями показано, что при ушивании чистой раны кетгутом достаточно ввести в нее 100 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение. Кетгутовая нить даже при отсутствии микробов может вызывать асептические некрозы тканей.

Еще один минус - непредсказуемые сроки потери прочности и рассасывания кетгутовой нити. В среднем, кетгутовая нить рассасывается в течение 3 недель, однако эти сроки могут варьировать от 2 дней до 6 месяцев. При этом в течение первых пяти дней кетгутовая нить теряет до 90% своей прочности. К тому же, если сравнивать нити одинакового диаметра, прочность кетгутовых нитей меньше, чем синтетических рассасывающихся нитей.

Все сказанное приводит к тому, что сейчас в хирургии нет показаний для применения кетгута. В то же время, некоторые хирурги продолжают его применять и считают кетгут удовлетворительным шовным материалом. В первую очередь это связано с привычкой хирургов, отсутствием опыта применения синтетических рассасывающихся материалов. Однако все проведенные экспериментальные и клинические исследования показывают преимущества применения синтетических нитей. Поэтому мы позволим себе повторить еще раз - в современной хирургии нет областей для применения кетгутовых нитей .

Теперь несколько слов о шелке. Шелк по своим физическим свойствам считается «золотым стандартом» в хирургии. Он мягкий, гибкий, прочный, позволяет вязать два узла. Однако, так как шелк относится к материалам естественного происхождения, то по своим химическим свойствам он сравним только с кетгутом. И реакция воспаления на шелк лишь несколько менее выраженная, чем реакция на кетгут. Шелк также вызывает асептическое воспаление вплоть до образования асептических некрозов. При использовании шелковой нити в эксперименте оказалось достаточно 10 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение раны. Шелк обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными свойствами, поэтому может служить резервуаром и проводником микробов.

Кроме того, шелк относится к рассасывающимся шовным материалам со сроком рассасывания от 6 месяцев до года, что делает невозможным его применение при протезировании. В последние годы предпринимаются попытки улучшить свойства шелка. Так, фирма «Этикон» выпускает шелк, пропитанный воском, что резко снижает его фитильные свойства. Однако, пропитка отрицательно влияет на надежность узла. Импрегнация шелковой нити солями серебра приводит к тому, что шелк приобретает антисептические свойства и уменьшает риск нагноения. Однако, хотим подчеркнуть, что в современной хирургии для шелка, также как и для кетгута, нет областей применения. Особенно это касается шелка, производимого отечественной промышленностью. Мы хотим призвать хирургов отказаться от применения шелка и кетгута в пользу синтетических шовных материалов.

7. Остановка кровотечения в ране.

1) Перевязка сосуда в ране.

Является наиболее надежным методом остановки наружного кровотечения. Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее, так как при этом нарушается кровоснабжение минимального количества тканей. Чаще перевязку сосуда делают при хирургической обработке раны или во время операции. Для этого на кровоточащий сосуд накладывают кровоостанавливающий зажим, после чего сосуд перевязывают.

В тех случаях, когда во время оперативного вмешательства сосуд виден до повреждения, его можно пересечь между двумя предварительно наложенными лигатурами.

2) Перевязка сосуда на протяжении.

Сущность метода заключается в лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. Показаниями к перевязке сосуда на протяжении (метод Гунтера) являются:

Кровотечения из большого мышечного массива, когда концы сосуда в ране невозможно обнаружить (при массивном кровотечении из мышц языка перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, при кровотечении из мышц ягодицы – внутреннюю подвздошную артерию);

Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране могут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).

С целью остановки кровотечения производят разрез проксимальнее зоны повреждения исходя из топографо-анатомических данных, обнажают и лигируют соОтветствующую артерию.

При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералей и обратного тока крови. Главный недостаток метода заключается в том, что кровоснабжения лишается намного больше тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже и применяется как вынужденная мера.

3) Прошивание сосуда.

Когда кровоточащий сосуд невозможно выделить и захватить кровоостанавливающим зажимом в ране и, следовательно, перевязать, прибегают к наложению вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити – так называемое прошивание сосуда.

4) Тампонада раны, давящая повязка.

Это методы временной остановки кровотечения, которые могут стать окончательными при кровотечении из сосудов мелкого калибра. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3 сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5 сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов. Марлевые тампоны могут быть сухими или смоченными различными растворами. В качестве тампонов могут использоваться биологические ткани: большой сальник, мышцы и др.

При носовом кровотечении тампонада является методом выбора. Существует передняя (осуществляется через наружные носовые ходы) и задняя тампонада

Методика задней тампонады полости носа:

а) проведение катетера через нос и ротовую полость наружу;

б) прикрепление к катетеру шелковой нити;

в) обратное выведение катетера с тампонами.

5) Сосудистый шов и реконструкция сосудов.

Наложение сосудистого шва является принципиально наилучшим методом остановки кровотечения, так как только при этом способе в полном объеме сохраняется кровоснабжение тканей. Наложение сосудистого шва или протезирование сосуда производят в тех случаях, когда поврежденный сосуд не может быть выключен из процесса кровоснабжения тканей (крупная магистральная артерия или вена). Эти манипуляции требуют навыка и опыта, поэтому должны выполняться специалистами ангиохирургами при наличии определенного инструментария.

Сосудистый шов должен быть высокогерметичным и отвечать следующим требованиям:

· не нарушать ток крови;

· в просвете должно находиться как можно меньше шовного материала.

Различают механический и ручной сосудистые швы. Механический шов накладывается аппаратами с использованием танталовых скрепок. Он достаточно совершенен и не суживает просвет сосуда. Однако значительно чаще применяют ручной шов. Методика наложения сосудистого шва по Каррелю:

При его наложении используют атравматический нерассасывающийся шовный материал (нити №№ 4\0-7\0 в зависимости от калибра сосуда). После мобилизации сосуда и выключения его отделов с помощью эластических сосудистых зажимов края сосуда экономно иссекают. Затем концы сосуда прошивают через все слои тремя швами-держалками, которые завязываются и растягиваются. После этого стенки сосуда сшивают между направляющими швами непрерывным обвивным швом.

Идеальным является соединение сосудов «конец в конец».

При наличии травматического дефекта с достаточно большим расстоянием между дистальным и проксимальным концами сосуда используют протезирование – замещение сосуда с помощью аутовены или синтетического материала

При краевых повреждениях сосудов накладывают боковой шов или заплату из фасции, апоневроза, аутовены, синтетического материала.

Остановка кровотечения при краевых повреждениях сосудов:

а) наложением поперечного шва;

б) наложением продольного шва;

в) пластикой боковой заплатой;

При значительных травматических повреждениях крупных магистральных сосудов возникает необходимость в шунтировании – создании обходного пути для тока крови. С этой целью также используют аутовену (большую подкожную вену бедра или поверхностную вену предплечья) и сосудистые протезы из синтетических материалов (капрона, дакрона, перлона и пр.).

6) Физические методы:

· Воздействие низкой температуры.

Под действием холода происходит спазм сосудов, замедляется скорость кровотока в них, что способствует быстрому процессу тромбообразования.

Местная гипотермия применяется для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде (на рану после операции на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом), при ушибах мягких тканей (пузырь со льдом в первые сутки после травмы), при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на область эпигастрия, глотание кусочков льда, орошение холодными растворами кровоточащего сосуда во время проведения ФГС).

Криохирургия – местное применение очень низкой температуры – используется при операциях на богато васкуляризированных органах (мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей. Метод основан на локальном замораживании тканей, что способствует гемостазу.

· Воздействие высокой температуры.

Гемостатический эффект высокой температуры основан на способности ее коагулировать белки сосудистой стенки и ускорять процессы тромбообразования.

Горячие растворы используются для остановки кровотечения во время операций при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка), при диффузном кровотечении из костной ткани. Для этого в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором (температура раствора 50-700С) на 5-7 минут.

Диатермокоагуляция – основной способ термической остановки кровотечения.

Метод основан на использовании токов ультравысокой частоты, вызывающих коагуляцию белков крови и стенки сосуда в месте контакта с наконечником прибора. Наряду с перевязкой сосуда в ране, диатермокоагуляция – основной метод остановки кровотечении во время операции. С его помощью можно быстро и без оставления лигатур остановить кровотечение из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки, мышц, мелких сосудов головного мозга, паренхиматозных органов и т.д. Диатермокоагуляция эффективна при остановке внутренних кровотечений (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки через фиброгастроскоп).

Хирургический узел является одним и самых простых в выполнении, но, не смотря на это, самым прочным и эффективным. Завязать правильный хирургический узел - обязательное требование к любому хирургу. Умение вязать узел очень важно, а неправильно завязанный узелок может привести к непредсказуемым последствиям.

Именно поэтому студенты медицинских академий проводят много времени, практикуя это умение. Подробнее о том, как правильно выполнить узел, можно узнать здесь http://www.syl.ru/article/215043/new_kak-zavyazat-hirurgicheskiy-uzel . Специальная техника вязания узла немного похожа на обычный узел, но выполняется в несколько оборотов. Главная цель - зафиксировать шов таким образом, чтобы он не разошёлся при существенных нагрузках и растяжках.

Шов выполняется, только основываясь на собственные руки. Сначала зажмите концы нитей между пальцами.
Делаем несколько полуоборотов, чтоб максимально зафиксировать концы материала, которые могут разойтись ещё до окончания вязания узла.
Плотно затянуть получившуюся петлю.

Хирурги с большим опытом работы могут выполнять такой узел даже одной рукой, но в большинстве случаев всё же используются специальные медицинские инструменты.

День хирурга зачастую наполнен операциями, в течение которых ему приходится завязывать очень много хирургических узлов. Техника завязывания узлов у таких специалистов находится на высшем уровне.

Основные требования к завязыванию узла

Строго запрещено туго завязывать узел. Это может спровоцировать отмирание тканей раны.
Узел хирургический нужно затягивать только до тех пор, пока нить не перестанет скользить. Далее затягивать не нужно.
Натяжение сильное может спровоцировать обычный обрыв нити.
Так же нужно снижать уровень напряжения нити, так как это может привести к снижению прочности шва.

Способ завязывания хирургического узла с помощью инструментов

Процедура завязывания узлов хирургических с помощью медицинских инструментов происходит в несколько этапов:

После наложения шва длинная часть нити закрепляется в руке и наматывается на иглодержатель, который находится в другой руке.
Раскрываем брашни медицинского инструмента захватываем свободный конец нити и протягиваем через петлю, которая образовалась.
Если требуется дополнительная фиксация шва можно сделать повторный хирургический узел, наматывая нить на иглодержатель в противоположном направлении.

Как обрезать ненужные остатки нити?

Очень важной частью вязания хирургического шва является закрепление и фиксация концов нити. Длина концов не должна превышать 3-5 мм. Если концы бо́льшего размера, это увеличивает количество инородного тела, которое присутствует в организме. Но очень многое зависит от уровня сложности операции и уровня подготовки врача.

Сколько хирургически узлов нужно завязывать?

Проведённые исследования показывают, что отрицательные реакции тканей начинаются при наличии 3-5 точек фиксации. Поэтому нужно тщательно всё обдумать перед тем, как вязать узел чтоб максимально прочно соединить ткани. Любой дополнительный прокол и узел не помогают лучше зафиксировать рану, а скорее наоборот, повышает уровень отторжения инородных тел организмом.

Как завязать узел хирургический?

Для того чтоб завязать хирургический узел нужно придерживаться некоторых советов:

Сначала нужно отлично усвоить и автоматизировать навык вязки узлов, и только потом приступать к практике.
Постоянные тренировки ведут к успеху.
Завязывая узел, не спешите, не торопитесь, постепенно продумывая каждый свой последующий шаг. Зачастую скорость и спешка ведут к снижению качества выполненной работы.
Если у вас возникают малейшие сомнения по поводу узла, обязательно удалите его и наложите новый. Не стоит рассчитывать на то, что соседние узлы смогут удержать и предыдущий, такое мнение ошибочно.
Учится вязать узлы лучше в необычных местах и самых неудобных позах, обязательно в перчатках. После такой тренировки вам не страшна будет никакая операция.

В конце хочется сказать, что умение вязать хирургические узлы чрезвычайно важно в работе любого хирурга, именно от них зависит скорость заживления раны и исход операции.